별지5	비용 지급 요청서 및 사업평가

1. 사업체 현황

업 체 명
대표자명		사업자 등록번호

2. 지급 요청내용

구 분 (중복가능)	□ 온라인 배달 플랫폼(배달의 민족 등) □ 온라인 오픈마켓 플랫폼(쿠팡 등) □ 기타 온라인 플랫폼(당근마켓 등)
총소요비용	공급가액 (부가세제외)	원	자부담금 (10%이상)	원	지원금 (90%이하)	원
지원금 지급처	은 행 명			예 금 주
	계좌번호

3. 사업평가

사업평가

1. 이번 온라인플랫폼 지원 사업의 만족점수는?

매우만족(100∼90)	만족(89∼80)	보통(79∼70)	불만족(69∼60)	매우불만족(59∼50)
점	점	점	점	점

2. 이번 온라인플랫폼 지원 사업을 통한 성과(매출증가, 홍보효과 등)는?

매우만족(100∼90)	만족(89∼80)	보통(79∼70)	불만족(69∼60)	매우불만족(59∼50)
점	점	점	점	점

3. 지원금액에 대해 어떻게 생각하십니까? (‘적정하지 않다‘ 선택시 적정금액 응답)

적정하다	적정하지 않다
□	□ 80만원 이하 □ 80만원~100만원 이하 □ 100만원~120만원 이하 □ 120만원 이상

4. 개선 및 건의사항 : (                                                       )

지원사업 기대효과

신청업체명			대표자
지원사업 기대효과		(온라인 플랫폼 지원사업에 선정되신 후 지원받음으로써 귀하의 업체에 기대되는 효과에 대해 간략하게 작성부탁드립니다.)
2024년 월 일 선정업체 대표 : (인)
제 출 처	울산광역시 북구 산업로 915, 울산광역시 소상공인 행복드림센터(울산경제일자리진흥원 1층)

상기와 같이 소상공인 온라인 플랫폼 지원사업 비용지급 요청서를 제출합니다. 향후, 위법·부당한 방법으로 지원받은 경우, 센터로 부터 사업참여  제한, 지원금 환수, 사법기관 고발 등 제재조치를 받을 수 있으며, 이에 대해 일체의 이의를 제기하지 않음을 확인합니다.

2024년     월     일

대 표 자 :                 (인, 서명)